一定要读懂医保政策，明白医保要做什么，我们该做什么？

高质量发展、医防融合、公共卫生、分级诊疗等行业大势，固然是医院管理者关注的焦点，但还有一个医院管理者十分重视的因素，那便是医保动向。

“读懂医保政策，知道医保要做什么，我们该做什么？”多位医院管理者反映，近来年，医保动作不断，且对医院的激励制约作用不断增强。因此，编制“十四五”规划，医保成为绕不开的话题，且对医院影响深远。而且，在国家发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标的建议》（以下简称《建议》）中，与医疗行业相关，仅分布在第45、46、47三条，总字数1000字，其中，与医保直接相关的就有近400字，且涉及极广。

鉴于此，《中国医院院长》从医院视角出发，扫视医保动态，分析可能带来哪些重大或隐形影响。

动态：从支付者转为利益交汇点

影响：三医联动下一步

“新时期，医保不再像以往一样只扮演单纯基金‘支付者’的角色，而是成为医疗服务和药品供应及其关联领域的巨大利益交汇点，也是其发展的基础支撑点。”国家医疗保障研究院副院长应亚珍解读中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》时称。

随着医保管理的角色升级，医保支付方式改革的持续推进，三医联动这一医改重要方略，将进入新局面。

“作为医疗服务战略的购买者，药品、耗材的战略购买者，医保将破除传统的行政管理思维，与医疗、医药供方构建协商谈判机制，实现医保医疗高质量协同、医保医药可持续发展。”应亚珍表示。

湖南省第二人民医院组织学习省医保局、省卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的文件。

应亚珍进一步点明，实现医保医疗高质量协同过程中，医疗服务价格动态调整将持续推进，管用高效的医保支付机制逐步建立完善。为做到医保医药可持续发展，药品和耗材带量采购将常态化开展，而带金销售将继续减少，行业新生态逐步构建。与此同时，医保药品目录会实行年度调整、动态化管理，大力鼓励创新；医药产业走向集约化、规模化、国际化，增强创新性和竞争力。

在1月15日召开的国务院常务会议上，李克强总理强调，要进一步推进药品集中带量采购改革，以常态化、制度化措施减轻群众就医负担。“集采要在为患者减负的同时，兼顾企业合理利润，推动药品、耗材行业在竞争中提高集中度，促进产品创新升级，对节约的医保费用按规定给予医疗机构结余留用激励，努力使这项改革实现患者和企业、医疗机构都受益”。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医保研究室主任顾雪非认为，这意味着医保未来不是简单地从支付角度考虑而一味地降价，而是要考虑均衡各方的利益，还要考虑短期和长期效应。

毫无疑问，这些均是影响医院未来的关键点。而实现这些关键点，三医无法单打独斗，更须协同改革、整合发力。“未来，协同治理机制怎样完善，部门之间怎样协同，是必须考虑的，这也是国家长期面临的问题。”顾雪非分享道。

动态：协同治理机制逐步完善

影响：医保与分级诊疗如何相互成就

分级诊疗是医改的关键，而医保又是分级诊疗的关键因素之一。未来5年，医保与分级诊疗又将如何相互成就呢？

“在分级诊疗中，医保有着明显的经济属性，但又不仅是经济属性。”顾雪非分析，从经济属性来看，医保资金不属于个人属性，它属于公共属性、社会属性，这意味着应该让渡选择权，而不是随意治疗，须有就医秩序。同时，医保不纯粹是经济属性，还须考虑不同疾病诊疗策略的差别。如，急诊不需要分级诊疗；生孩子，从建档到分娩，往往就在妇幼保健院；眼科也很少在基层落地。“分级诊疗主要是指慢性非传染性疾病。”

顾雪非认为，分析分级诊疗难点，不能笼统地陷入二维论，简单地认为，在于基层能力不行，或者从供给侧认为医保导向不行，没有强制收治，而应看到问题的本质。“本质便是需要跨部门、跨

机构地协调治理”。

确实如此，由于协同机制的不完善，不少医院管理者反映，存在政策打架问题。如，国家提出“要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用”，但对由医保基金和公卫经费支持的基层医疗而言，两者是不同的基金来源、资金来源、收入来源，且两者各有各的依据和要求，很难统筹使用。另外，基层医疗机构若做好公共卫生，理论上患者会减少，而患者较少，医保方面的收入就会减少，“这实际是左右手互搏的问题”。

文章来源：《公共卫生与预防医学》 网址: http://www.ggwsyyfyx.cn/qikandaodu/2021/0622/730.html